Про реформу фінансування медицини у Варвинському районі

 Сьогодні точиться багато розмов про реформування Варвинської центральної районної лікарні. За відсутності офіційної інформації хочу повідомити всіх про реальний стан справ у даній галузі. Але хочу щоб цю інформацію знову не політизували, не переклали на наступні місцеві вибори, не використовували для з’ясування стосунків, а об’єднали наявні можливості всі, хто причетний до цього, для вирішення нагальних проблем.
І особливо це актуально сьогодні, в умовах пандемії коронавірусу, коли як ніколи, в разі захворювань, буде вкрай необхідна допомога медиків.

Отож, уже в квітні в Україні вперше запрацює Програма медичних гарантій на всіх рівнях медичної допомоги. Запрацює принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Гроші за надані пацієнтам медпослуги буде перераховувати лікарням Національна служба здоров'я України.
Для пацієнта це означає, що медпослуги він вже сплатив податками, а держава перераховує гроші в лікарню безпосередньо.
Визначення гарантії держави в сфері охорони здоров’я - загальносвітова тенденція. Міжнародний термін для позначення гарантій в сфері охорони здоров’я – «гарантований пакет послуг».
В українському законодавстві для позначення гарантованого пакету медичних послуг обрано термін «програма медичних гарантій».
З 1 січня 2018 року введений в дію Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», який визначає державні фінансові гарантії надання необхідних пацієнтам медичних послуг та лікарських засобів належної якості за рахунок коштів Державного бюджету України за програмою медичних гарантій.

Отже, Програма медичних гарантій – це перелік та обсяг медичних послуг та ліків, які гарантуються населенню та оплачуються з державного бюджету на основі єдиних національних тарифів.
У межах програми медичних гарантій держава гарантує громадянам повну оплату за рахунок коштів Державного бюджету необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням:
1) екстреної медичної допомоги;
2) первинної медичної допомоги;
3) вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
4) третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;
5) паліативної медичної допомоги;
6) медичної реабілітації;
7) медичної допомоги дітям до 16 років;
8) медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.
Оператором програми медичних гарантій є Національна служба здоров’я України (НСЗУ).
До програми медичних гарантій входять всі види медичної допомоги, проте окремі послуги виключені з гарантованого пакету. Разом з тим, постановою Кабінету Міністрів №1138 від 17.09.1996 року (зі змінами) затверджено перелік платних послуг, які надаються в закладах охорони здоров’я.

Яким чином НСЗУ оплачує послуги медичним закладам? В 2020 році виділяють чотири основних тарифи для фінансування медичних послуг.
Перший тип тарифу - капітаційна ставка - розмір оплати за медичне обслуговування одного пацієнта незалежно від кількості фактичних звернень пацієнта за медичною допомогою протягом визначеного періоду. Цей тип тарифу відомий за прикладом оплати первинної медичної допомоги. Тариф також може застосовуватися для оплати лікування осіб із визначеним захворюванням. Капітаційна ставка означає оплату за одну людину.
Другий тип тарифу – це ставка за пролікований випадок або оплата за діагностично-спорідненими групами.
Цей тариф буде використовуватися виключно для оплати стаціонарного лікування. Суть його полягає в тому, що держава не платить за кожну окрему послугу, яка була надана пацієнту в стаціонарі, а оплачує комплекс послуг, що були надані пацієнту. Ставка за пролікований випадок означає оплату за одну госпіталізацію.
Третій тип тарифу – це ставка на медичну послугу.
Цей тип тарифу застосовується для оплати кожної наданої медичної послуги.
Четвертий тип тарифу – це глобальна ставка або, як її ще називають, глобальний бюджет.
Це тип тарифу, який забезпечує найбільш стабільне фінансування закладів охорони здоров'я. Глобальна ставка – це фіксована сума, яка оплачується закладу за певний період за заздалегідь визначені послуги. У 2020 році вона буде широко використовуватися самостійно і в комбінації з іншими тарифами.
ЯКИМ ЧИНОМ ВОНА РОЗРАХОВУЄТЬСЯ?
Для її розрахунку за основу беруться інші тарифи: капітаційна ставка, ставка за пролікований випадок, ставка за надану послугу. Глобальна ставка визначається як добуток запланованої кількості послуг і тарифів для оплати таких послуг. При цьому, заклад звітує про свою роботу про кожну надану послугу або здійснену госпіталізацію. Одиницею оплати за глобальною ставкою є робота закладу відповідно до умов договору.

Для визначення медичних гарантій, а також для контрактування закладів охорони здоров’я за програмою медичних гарантій запроваджено нову категорію – пакети медичних послуг.
Що таке пакет медичних послуг?
Пакет медичних послуг – це перелік медичних послуг та лікарські засоби, необхідні для надання таких послуг, в межах певного виду медичної допомоги.
Кожен пакет характеризується трьома основними характеристиками.
ПЕРШЕ — це специфікація послуг - детальний опис того, що гарантовано в межах цього пакету пацієнту.
ДРУГЕ — це вимоги до надання послуг. Послуги згруповані в пакет і до всього цього пакету застосовуються єдині вимоги до їх надання.
ТРЕТЄ — це типи тарифів, які застосовуються для оплати цього пакету.
Тарифи для кожного пакету затверджені Постановою КМУ від 5 лютого 2020 р. № 65 «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році». Ця ж постанова визначає коригувальні коефіцієнти, які впливають на фінальну вартість послуги в межах пакету, в залежності від складності тих чи інших послуг.

У 2020 РОЦІ БУДУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИСЯ 27 ПАКЕТІВ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ:
1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.
2. ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.
3. АМБУЛАТОРНА ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) ТА ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ, ВКЛЮЧАЮЧИ МЕДИЧНУ РЕАБІЛІТАЦІЮ ТА СТОМАТОЛОГІЧНУ ДОПОМОГУ.
4. МАМОГРАФІЯ ГРУДНИХ ЗАЛОЗ.
5. ГІСТЕРОСКОПІЯ (ДІАГНОСТИЧНА / З ЕНДОСКОПІЧНОЮ МАНІПУЛЯЦІЄЮ):
6. ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЯ (ДІАГНОСТИЧНА / З ЕНДОСКОПІЧНОЮ МАНІПУЛЯЦІЄЮ).
7. КОЛОНОСКОПІЯ (ДІАГНОСТИЧНА / З ЕНДОСКОПІЧНОЮ МАНІПУЛЯЦІЄЮ).
8. ЦИСТОСКОПІЯ (ДІАГНОСТИЧНА / З ЕНДОСКОПІЧНОЮ МАНІПУЛЯЦІЄЮ).
9. БРОНХОСКОПІЯ (ДІАГНОСТИЧНА / З ЕНДОСКОПІЧНОЮ МАНІПУЛЯЦІЄЮ):
10. ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ МЕТОДОМ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ.
11. ХІРУРГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ У СТАЦІОНАРНИХ УМОВАХ.
12. СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ БЕЗ ПРОВЕДЕННЯ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ.
13. МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРОМУ МОЗКОВОМУ ІНСУЛЬТІ.
14. МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА.
15. МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ПОЛОГАХ.
16. МЕДИЧНА ДОПОМОГА НОВОНАРОДЖЕНИМ У СКЛАДНИХ НЕОНАТАЛЬНИХ ВИПАДКАХ.
17. ДІАГНОСТИКА ТА ХІМІОТЕРАПЕВТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ.
18. ДІАГНОСТИКА ТА РАДІОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ.
19. ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ.
20. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ ІЗ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ.
21. ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА СУПРОВІД ОСІБ ІЗ ВІРУСОМ ІМУНОДЕФІЦИТУ ЛЮДИНИ.
22. ЛІКУВАННЯ ОСІБ ІЗ ПСИХІЧНИМИ ТА ПОВЕДІНКОВИМИ РОЗЛАДАМИ ВНАСЛІДОК ВЖИВАННЯ ОПІОЇДІВ ІЗ ВИКОРИСТАННЯМ ПРЕПАРАТІВ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ.
23. СТАЦІОНАРНА ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ.
24. МОБІЛЬНА ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ І ДІТЯМ:
25. МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ НЕМОВЛЯТ, ЯКІ НАРОДИЛИСЬ ПЕРЕДЧАСНО ТА/АБО ХВОРИМИ, УПРОДОВЖ ПЕРШИХ ТРЬОХ РОКІВ ЖИТТЯ:
26. МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ ВІД ТРЬОХ РОКІВ З УРАЖЕННЯМ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ.
27. МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ДОРОСЛИХ ТА ДІТЕЙ ВІД ТРЬОХ РОКІВ З УРАЖЕННЯМ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

На сайті НСЗУ опубліковані 27 оголошень, які відповідають 27 пакетам медичних послуг. В кожному оголошенні описані умови закупівлі та специфікації, а також тарифи для оплати послуг в межах пакету.
Кожен заклад самостійно обирає, за якими пакетами послуг подає заяву до НСЗУ для укладення договору. Цей вибір ґрунтується на відповідності умов надання медичних послуг в закладах умовам закупівель, чи зможе заклад
забезпечити всі послуги, які описані в специфікації.
За всіма пакетами послуг медична допомога надається за принципом екстериторіальності. Це означає, що всі пацієнти можуть отримувати послуги за програмою медичних гарантій у будь-якому з закладів, які надає такі послуги та має відповідний договір з НСЗУ. Тобто, офіційне місце реєстрації або перебування пацієнта не може впливати на те, чи може пацієнт отримувати послуги в тих чи інших закладах. Пацієнт вільний обирати заклад охорони здоров’я (звичайно, за наявності відповідного направлення від лікаря ПМД або лікуючого лікаря у випадках, коли це необхідно).
Постановою про порядок реалізації програми медичних гарантій визначено, при наданні пацієнтам медичних послуг в межах програми медичних гарантій, заклад має забезпечити медичні вироби, витратні матеріали і лікарські засоби, передбачені Національним переліком основних лікарських засобів. До тарифу також включена заробітна плата, харчування (для стаціонарного лікування), робота господарської частини. Відповідно до Бюджетного кодексу, до тарифу не включені витрати на комунальні послуги.
НСЗУ оплата закладам за послуги за глобальним бюджетом буде здійснюватися на початку звітного періоду. Оплата за пролікований випадок та за медичну послугу здійснюється за фактом надання послуг.

Щодо основних пакетів медичних послуг хочу зауважити наступне.
З первинною медичною допомогою більш - менш усе зрозуміло. Підписуєш декларацію з сімейним лікарем, терапевтом чи педіатром і отримуєш первинну медичну допомогу. Оплату послуг згідно декларацій медичному закладу проводить НСЗУ.

Пакет послуг екстреної медичної допомоги стосується виключно догоспітальної медичної допомоги, тобто роботи центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.
До пакету входить:
- надання екстреної медичної допомоги пацієнтам на догоспітальному етапі;
- транспортування пацієнтів до закладів охорони здоров’я з місця події;
- транспортування пацієнтів у відповідь на звернення медичних працівників (якщо пацієнти перебувають у стані, що потребує обов’язкового медичного супроводу та термінової госпіталізації).

Так як з 1 квітня вторинна медична допомога переходить на контрактування з НСЗУ то безперечно всіх цікавить робота Варвинської районної лікарні в умовах реформування.
За інформацією керівництва закладу станом на 10.03.2020 року НСЗУ схвалено 3 пакети медичних послуг.

ПЕРШИЙ ПАКЕТ - стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій.
Цей пакет ще називається «Терапевтичні госпіталізації». Він охоплює госпіталізації за досить широким переліком напрямів: профілактика, діагностика, лікування (в тому числі медикаментозне), медична реабілітація в гострому періоді.
Хочу привернути вашу увагу, що в межах госпіталізації заклад має забезпечити медичні вироби, витратні матеріали і лікарські засоби з Національного переліку основних лікарських засобів.
Підставами для надання послуг є наявність направлення від лікаря або перебування пацієнтів в ургентному стані.
Тобто, якщо людина не перебуває в невідкладному стані і не має направлення від лікаря (ПМД або лікуючого лікаря), таку госпіталізацію можна здійснювати як платну послугу (якщо заклад має відповідні затверджені тарифи).
В оголошенні НСЗУ до цього пакету вказано, що відповідність умовам закупівлі має «відстрочений» характер. Тобто заклад може укласти договір без повної відповідності вимогам і має визначений період часу для того, щоб привести фактичні умови надання послуг до відповідності з умовами закупівлі НСЗУ. Для оплати застосовується комбінація тарифів глобальної ставки та ставки за пролікований випадок. Оплата за пролікований випадок буде запроваджуватися поступово. В квітні частка глобальної ставки буде складати 100%, тобто заклад на початку квітня отримає глобальну ставку за квітень як аванс. У травні частка глобальної ставки буде складати 90%, ці кошти заклад отримає на початку травня як аванс. Близько 10% оплати буде нараховано відповідно до пролікованих випадків. У червні, відповідно, 75% складатиме глобальний бюджет, а 25% - оплата за проліковані випадки. З липня і в наступні місяці глобальна ставка складатиме 60%, а оплата за проліковані випадки – 40%. Сума оплати за пролікований випадок формуватиметься виходячи з фактично пролікованих випадків за місяць.

ДРУГИЙ ПАКЕТ - амбулаторно-поліклінічна допомога.
Пакет амбулаторної допомоги – це досить широкий перелік послуг, який включає більшість вторинної та третинної медичної допомоги на амбулаторному рівні.
- поліклінічна робота;
- лабораторна та інструментальна діагностика;
- амбулаторна медична реабілітація пацієнтів у відновному періоді;
- надання ургентної стоматологічної допомоги дорослим та дітям у визначеному обсязі;
- планова стоматологічна допомога дітям до 16 років у визначеному обсязі;
- проведення хірургічних втручань в амбулаторних умовах;
- перебування пацієнта в закладі в умовах денного стаціонару;
- послуги, які пов’язані з проведенням пріоритетних медичних послуг, що надаються в амбулаторних, а також у випадку, якщо пацієнт має направлення на відповідну процедуру, але за віком не відповідає підставам надання послуг;
- робота приймального відділення, якщо медична допомога не закінчилася госпіталізацієюю
Підставами для надання послуг є:
- направлення лікаря з надання первинної медичної допомоги або лікуючого лікаря;
- самозвернення до лікаря-акушера-гінеколога, лікаря-педіатра, лікаря-психіатра, лікаря-нарколога, лікаря-стоматолога;
- самозвернення до лікаря, у якого пацієнт із хронічними захворюваннями перебуває під медичним наглядом;
- самозвернення при невідкладному стані.
Якщо пацієнт не має направлення і на нього не поширюються випадки щодо самозвернення, послуга такому пацієнту може надаватися як платна послуга.

ТРЕТІЙ ПАКЕТ - супровід осіб із вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ – інфікованих).
Тип тарифу, який використовується для оплати послуг за цим пакетом - глобальна ставка, що буде розрахована на основі капітаційної ставки. Сума договору буде розрахована на основі прогнозної інформації про кількість пацієнтів.

За інформацією центральної районної лікарні орієнтовна сума коштів, які з квітня щомісячно будуть надходити на рахунок закладу згідно договору з Національною службою здоров’я України – 700 тис. грн.
Медична субвенція з державного бюджету на центральну районну лікарню на І квартал 2020 року складає 2895 тис.грн., або 965 тис. грн. щомісячно.
Варто зауважити, що медична субвенція спрямовувалася виключно на заробітну плату, а кошти отримані як оплата за надані медичні послуги повинні додатково до заробітної плати покривати видатки на медичні вироби, витратні матеріали і лікарські засоби.

Разом з тим, частиною п’ятою статті 3 Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» передбачено, що органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, зокрема щодо оновлення матеріально-технічної бази, капітального ремонту, реконструкції, підвищення оплати праці медичних працівників (програми "місцевих стимулів"), а також місцеві програми надання населенню медичних
послуг, місцеві програми громадського здоров’я та інші програми в охороні здоров’я.

Тобто як і раніше пріоритетом у роботі місцевих органів влади повинно залишатися дофінансування медичної галузі з місцевих бюджетів через місцеві програми підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, надання населенню медичних послуг, як і робилося це останні п'ять років. І особливо важливим є підтримання лікарні та медичних працівників саме в цей перехідний період.

ЩО МОЖНА ЗРОБИТИ, ЩОБ ЗБЕРЕГТИ ЛІКАРНЮ?
Вже післязавтра 1 квітня, яке в цьому році в багатьох жителів району, а особливо в працівників районної лікарні, асоціюється з реформою закладу. І в кожного природно виникає багато питань, що залишиться в лікарні, хто залишиться на роботі, кого скоротять, які відділення закриють і багато іншого. Тим більше, що доступна офіційна інформація відсутня в публічному просторі. Та, мабуть, і працівники лікарні нею достеменно не володіють.
Як на мене, то в умовах реформування вторинної ланки медичної допомоги якщо в наданні медичних послуг повинні відбутися зміни, то в навантаженні на місцеві бюджети на початковій стадії для хоча б збереження рівня медичних послуг в районних лікарнях практично нічого. І про це вперто говорять статистичні дані.

ЯК ЖЕ УТРИМУВАЛАСЯ ЛІКАРНЯ ДО ЦЬОГО ЧАСУ?
З 2015 року відповідно до Бюджетного кодексу України заклади охорони здоров’я фінансувалися за рахунок медичної субвенції. Але фактично на утримання районних медичних установ вже на той час потрібні були суми фінансування на порядок вищі.
І ще в 2015 році районною владою було визначено пріоритетні галузі для фінансування з місцевих бюджетів, в тому числі першочергово медична галузь району. Щоб не знизити рівень медичних послуг населенню, зберегти всі види медичної допомоги, медичний персонал та колективи закладів додатково до медичної субвенції виділялися кошти з районного бюджету.
В 2015 році на утримання медицини з районного бюджету було виділено 14,4 млн. грн. ( 55% до потреби) при тому, що медична субвенція складала лише 11,8 млн. грн.
Аналогічною ситуація була і в наступні роки.
В 2016 році медична субвенція складала 10,7 млн. грн., кошти районного бюджету – 15,5 млн. грн. ( 59% до потреби)
В 2017 році медична субвенція складала 13,4 млн. грн., кошти районного бюджету – 10,6 млн. грн.
Мабуть усі пам’ятають гостроту питання дофінансування з селищного бюджету медичних закладів додатково до державних коштів у зв’язку із створенням Варвинської об’єднаної територіальної громади в 2018 році.
Але при всьому тому здоровий глузд все ж таки переміг.
В 2018 році держава виділила медичну субвенцію пропорційно до кількості жителів для Варвинського району 6,6 млн. грн. (45% від загальної суми), для Варвинської ОТГ – 7,9 млн. грн. (55% від загальної суми). При цьому з районного бюджету на медичну галузь було дофінансовано 6,4 млн. грн. (58%), з Варвинської ОТГ – 4,7 млн. грн. (42%).
В 2019 році держава виділила медичну субвенцію пропорційно до кількості жителів для Варвинського району 5,2 млн. грн. (47% від загальної суми), для Варвинської ОТГ – 5,9 млн. грн. (53% від загальної суми). При цьому з районного бюджету на медичну галузь було дофінансовано 4,7 млн. грн. (55%), з Варвинської ОТГ – 3,9 млн. грн. (45%).
Отож, щороку фінансування медичних установ з районного, селищного та сільських бюджетів давало змогу вчасно виплачувати заробітну плату працівникам, не допускаючи при цьому заборгованості по її виплаті, утримувати медичні заклади, оновлювати медичне обладнання, господарський інвентар, проводити ремонтні роботи. При цьому, як і всім працівникам бюджетної сфери району, не медичним працівникам виплачувалась матеріальна допомога на оздоровлення. Придбано дороговартісне медичне обладнання – рентгенапарат, апарат УЗД та інше.
Напрацьовані напрямки роботи щодо медичної галузі повинні бути продовжені і в 2020 році. І особливо це важливо в умовах реформування районної лікарні та епідеміологічної ситуації в країні, коли працівники медичних установ реально знаходяться на передовій і перші перед загрозою небезпеки.
Реформування первинної ланки медичної допомоги в районі пройшло без жодного скорочення працівників та закриття установ. Цей досвід треба використати і в реформуванні вторинної ланки. І найголовніше, треба підтримати фінансово працівників районної лікарні та сам заклад саме зараз.
На цей перехідний період кошти в місцевих бюджетах є. Тільки треба перерозподілить їх з не першочергових потреб, без чого можна обійтися в цей складний період. Адже саме життя визначило для нас всіх пріоритет - життя і здоров’я кожної людини. І, звісно, для цього й треба, щоб на нашій території зберігся заклад вторинної медицини – наша районна лікарня.

Доля Любов

Джерело 1

Джерело 2